IVF ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ
Αξιολόγηση – Λήψη ιστορικού
Το πιο σημαντικό στάδια στην εξωσωματική γονιμοποίηση ειναι η σωστή διάγνωση, ώστε να βεβαιωθούμε ότι η εξωσωματική είναι η σωστή θεραπεία για το ζευγάρι. Πολλά ζευγάρια έρχονται στη μονάδα μας μετά απο ελλειπή αξιολόγηση και πρέπει να πάρουν τη γνώμη ειδικών (γυναικολόγου, ουρολόγου, γενετιστή ή ενδοκρινολόγου συνήθως) πριν ξεκινήσουν την εξωσωματική γονιμοποίηση. Η εξωσωματική είναι το τελευταίο όπλο στην αντιμετώπιση της υπογονιμότητας, και δεν θα πρέπει να προχωρά ένα ζευγάρι αβασάνιστα σε αυτή, αλλά και χωρίς να χάνεται πολύτιμος χρόνος σε άσκοπες εξετάσεις.
Πριν αρχίσει η θεραπεία IVF κάνουμε πάντα μια σειρά εξετάσεων όπως:
- σπερμοδιάγραμμα
- ορμονικές εξετάσεις
- υπέρηχο κ.α.
ώστε να γίνει η σωστή διάγνωση.
Η διάγνωση και η στρατηγική που προτείνονται για να κάνει το ζευγάρι παιδιά, είναι σε συνεργασία με τους γιατρούς του ζευγαριού.
Πολλές φορές μας ρωτούν ποιό πρωτόκολλο ακολουθούμε ή ποια φάρμακα προτιμούμε. Καθώς ολόκληρη η ομάδα μας έχει δουλέψει για χρόνια στα μεγαλύτερα κέντρα του εξωτερικού, δεν προσαρμόζουμε τον ασθενή στην θεραπεία αλλά την θεραπεία στον ασθενή. Το ιδανικό φάρμακο και πρωτόκολλο είναι αυτο που ταιριάζι στον ασθενή και πιστεύουμε ότι θα δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα.
Διέγερση ωοθηκών
Για να μεγαλώσουμε την πιθανότητα εγκυμοσύνης, συνήθως μεταφέρουμε στην μητέρα περισσότερα από ένα έμβρυα. Όταν μεταφέρουμε 2 ή 3 έμβρυα, δρούν συνεργιστικά μεταξύ τους, εκλύοντας παράγονες που βοηθούν το ένα το άλλο.
Η πιθανότητα για την επίτευξη κύησης αυξάνεται όταν τοποθετούνται στη μήτρα περισσότερα από ένα έμβρυα.
Όταν μεταφέρονται 2 ή 3 έμβρυα, η πιθανότητα κύησης αυξάνεται σημαντικά, αλλά και ο κίνδυνος πολύδυμης κύησης, όπως (συνήθως) δίδυμης ή (πιο σπάνια) τρίδυμης, είναι μεγαλύτερος από μια φυσική σύλληψη. Έτσι θα πρέπει η ομάδα γονιμότητας να βοηθήσει το ζευγάρι στη λήψη της σωστής απόφασης για τον αριθμό των εμβρύων που θα πρέπει να μεταφερθούν και το στάδιο που θα γίνει η εμβρυομεταφορά (2η, 3η ημέρα ή βλαστοκύστη).
Για να έχουμε περισσότερα από ένα έμβρυα, χρειάζεται προφανώς να πάρουμε περισσότερα από ένα ωάρια. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο χορηγούνται φάρμακα ώστε οι ωοθήκες να ενεργοποιηθούν και να παράγουν περισσότερο απ’ ότι συνήθως.
Η δόση και ο χρόνος χορήγησης των φαρμάκων ρυθμίζεται βάσει της εξατομικευμένης ανταπόκρισης της ασθενούς, ώστε οι ωοθήκες να ανταποκριθούν πιο αποτελεσματικά στη θεραπεία. Για τα ζευγάρια που μένουν στο εξωτερικό ή εκτός Αθηνών, ένα μέρος ή και ολόκληρη η παρακολούθηση του κύκλου τους μπορεί να γίνει μετά από συνεννόηση του κέντρου με τον γιατρό τους, στην περιοχή που διαμένουν. Έτσι μπορούν να έρθουν στο Ινστιτούτο IVF & GENETICS στο τελικό στάδιο της θεραπείας για την ωοληψία και εμβρυομεταφορά.
Υπάρχουν διάφοροι τρόποι με τους οποίους προσπαθούμε να διασφαλίσουμε ότι θα συλλέξουμε ώριμα ωάρια.
Καταρχάς με τις ορμονικές εξετάσεις: Κατά τη διάρκεια ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης οι ορμόνες οιστρογόνα και προγεστερόνη παράγονται σε αυξανόμενες ποσότητες. Η αύξηση αυτή μπορεί να ανιχνευτεί με τακτικές ορμονικές εξετάσεις.
Έτσι με την μέτρηση των οιστρογόνων μπορούμε να προβλέψουμε εάν οι ωοθήκες ανταποκρίνονται αρκετά καλά ώστε να προχωρήσουμε στο επόμενο στάδιο, τη συλλογή των ωαρίων.
Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε γυναίκες που δεν ανταποκρίνονται πολύ καλά στην διέγερση των ωοθηκών, και έτσι μπορούμε να τροποποιήσουμε την φαρμακευτική δόση. Επίσης, η μέτρηση των οιστρογόνων μπορεί να αποτελέσει μια ένδειξη ότι οι ωοθήκες αντιδρούν στα φάρμακα της εξωσωματικής πιο έντονα από το επιθυμητό. Αυτή η ένδειξη μπορεί να φανεί εξαιρετικά χρήσιμη στην αποφυγή ορισμένων από τις πιο σοβαρές επιπλοκές του IVF, της υπερδιέγερσης των ωοθηκών.
Υπερηχογράφημα: οι διαστάσεις των αναπτυσσόμενων θυλακίων μπορούν να μετρηθούν με τη χρήση υπερήχων. Ο υπέρηχος γίνεται συνήθως κάθε 2 – 3 ημέρες ή και καθημερινά αν χρειάζεται, ειδικά σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες.
Οι υπερηχογραφικές μετρήσεις είναι επίσης χρήσιμες για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του πάχους του ενδομητρίου. Ένα παχύ ενδομήτριο υποδεικνύει ότι η μήτρα είναι αρκετά “ώριμη” και σύντομα θα είναι έτοιμη να υποδεχθεί ένα έμβρυο.
Η διαδικασία της διέγερσης διαρκεί συνήθως 8-10 ημέρες. Η ένεση hCG (ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη) που επάγει την τελική ωρίμανση των ωαρίων, χορηγείται όταν οι μετρήσεις των ωοθυλακίων και τα επίπεδα των οιστρογόνων είναι πλέον κατάλληλα για την επιτυχία της εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Η ωοληψία προγραμματίζεται περίπου 35 ώρες μετά την ένεση της hCG.
Όταν ο αριθμός και η ωρίμανση των ωοθυλακίων φτάσουν στο ζητούμενο επίπεδο, προγραμματίζεται η ωοληψία, η οποία πραγματοποιείται με διακολπική παρακέντηση των ωοθυλακίων.
Η παρακέντηση γίνεται με υπερηχογραφικό έλεγχο κάτω από αναλγησία που χορηγείται από αναισθησιολόγο. Δεν χρειάζεται γενική αναισθησία και η γυναίκα μπορεί να μιλά με τους γιατρούς κατά τη διάρκεια της ωοληψίας, χωρίς να νιώθει τον πόνο της παρακέντησης. Το ωοθυλακικό υγρό που αναρροφήθηκε εξετάζεται αμέσως από τον εμβρυολόγο για την ανεύρεση των ωαρίων. Τα ωάρια τοποθετούνται σε ειδικά καλλιεργητικά υλικά σε έναν επωαστή (που έχει την θερμοκρασία του ανθρώπινου σώματος) και προετοιμάζονται για την γονιμοποίηση.
Πριν ή μετά την ωοληψία, ο σύζυγος πρέπει να παράγει ένα δείγμα σπέρματος με αυνανισμό. Πολλοί άντρες συναντούν δυσκολίες στο να δώσουν σπέρμα την καθορισμένη στιγμή, που συνήθως είναι φορτισμένη με ανησυχία και από τους δύο συντρόφους.
Συνήθως συνιστούμε στο ζευγάρι να κάνει κατάψυξη σπέρματος αρκετές μέρες πριν την ωοληψία (ακόμα και πριν αρχίσει η διέγερση), ώστε να διασφαλιστεί ότι υπάρχει δείγμα σπέρματος την ημέρα της ωοληψίας ακόμα και αν για ψυχολογικούς, ιατρικούς (υψηλός πυρετός, τραυματισμός) ή κοινωνικούς λόγους (επαγγελματικές υποχρεώσεις κ.λπ.) ο άντρας δεν μπορεί να δώσει σπέρμα εκείνη την ημέρα.
Το σπέρμα παραλαμβάνεται από το εργαστήριο όπου γίνεται ανάλυση, έκπλυση και προετοιμασία. Αρκετές ώρες μετά την ωοληψία τα σπερματοζωάρια αναμιγνύονται με το καλλιεργητικό υγρό που περιέχει το ωάριο ώστε να γίνει η γονιμοποίηση.
Αν όλα πάνε κατ” ευχή, η γονιμοποίηση θα πραγματοποιηθεί σε λίγες ώρες. Πολλές φορές (στο ~ 60% των ασθενών) μπορεί να υπάρχει πρόβλημα με την ποιότητα του σπέρματος – μπορεί τα σπερματοζωάρια να είναι πολύ λίγα σε αριθμό ή με χαμηλή κινητικότητα ή κακής μορφολογίας. Για την συμβατική (απλή) γονιμοποίηση χρειαζόμαστε αρκετές χιλιάδες υγιή σπερματοζωάρια αλλιώς προχωρούμε σε μικρογονιμοποίηση (intracytoplasmic sperm injection – ICSI).
Καλλιέργεια εμβρύων
Τα ωάρια ελέγχονται με το μικροσκόπιο την επόμενη ημέρα για τα πρώτα σημάδια της γονιμοποίησης.
Κανονικά το γονιμοποιημένο ωάριο θα έχει διαιρεθεί σε δυο ή τέσσερα κύτταρα σε 48 ώρες αν και υπάρχουν περιπτώσεις που η ανάπτυξη είναι πιο γρήγορη ή πιο αργή.
Τα έμβρυα που παρουσιάζουν σοβαρές μορφολογικές ανωμαλίες δεν μεταφέρονται στη μήτρα και η ανάπτυξή τους παρακολουθείται.
Εμβρυομεταφορά
Για την εμβρυομεταφορά, το έμβρυο μεταφέρεται σε έναν ελαστικό, μαλακό καθετήρα μέσα σε ελάχιστο όγκο καλλιεργητικού υλικού. Ο καθετήρας εισάγεται στη μήτρα μέσω του τραχήλου. Το υγρό καλλιέργειας που περιέχει το έμβρυο (ή τα έμβρυα) τοποθετείται προσεκτικά στη μήτρα. Αυτή είναι συνήθως πολύ εύκολη και ανώδυνη διαδικασία και δεν χρειάζεται αναισθησία.
Σε αυτό το στάδιο, μετά την εμβρυομεταφορά, οι περισσότερες γυναίκες έχουν άγχος για το τι μπορούν ή δεν μπορούν να κάνουν. Μερικές είναι τόσο φοβισμένες που μένουν στο κρεβάτι για πολλές ώρες ή μέρες. Αυτό είναι εντελώς περιττό, χρειάζεται απλά να μείνετε για 20 λεπτά ξαπλωμένη και χαλαρή.
Αντίθετα με αυτό που νομίζουν οι περισσότεροι άνθρωποι, τα έμβρυα δεν εμφυτεύονται στη μήτρα αμέσως μετά την εμβρυομεταφορά. Αυτό γίνεται μερικές ημέρες αργότερα και δεν επηρεάζεται από τις συνήθεις δραστηριότητες. Εάν η εμφύτευση εξαρτιόταν από την κινητικότητα της γυναίκας, καμία γυναίκα δεν θα έμενε έγκυος. Η γυναίκα δεν θα πρέπει να θεωρεί τον εαυτό της ασθενή αλλά δεν είναι παράλογο να χαλαρώσει για μερικές ημέρες. Δεν έχουμε στοιχεία ότι αυτές οι απλές προφυλάξεις αλλάζουν τις πιθανότητες επιτυχίας ή αποτυχίας. Σίγουρα όμως δεν χρειάζεται να μείνετε στο κρεβάτι.
Ο στόχος μας είναι να μεταφέρουμε όσο λιγότερα έμβρυα γίνεται χωρίς να μειώσουμε την πιθανότητα επιτυχίας της μεθόδου. Αυτό γίνεται ώστε να μειωθεί, όσο είναι δυνατόν, η πιθανότητα πολύδυμης κύησης, με όλες τις πιθανές περιγεννητικές και μαιευτικές επιπλοκές, καθώς και τις δυσκολίες για το ζευγάρι, σε οικογενειακό, ψυχολογικό και οικονομικό επίπεδο. Τα υπεράριθμα έμβρυα, εάν υπάρχουν, καταψύχονται ώστε να χρησιμοποιηθούν, εάν η συγκεκριμένη προσπάθεια αποτύχει, ή, ιδανικά, για το επόμενο παιδί.
Εμβρυομεταφορά βλαστοκύστης
Η βλαστοκύστη είναι το στάδιο που φτάνει το έμβρυο την 5η-6η μέρα της ζωής του. Θεωρητικά, μεταφέροντας ένα έμβρυο στο στάδιο της βλαστοκύστης αυξάνουμε τις πιθανότητες εμφύτευσης, μια και οι βλαστοκύστεις έχουν προχωρήσει ενώ κάποια άλλα έμβρυα έχουν σταματήσει την ανάπτυξή τους. Επίσης είναι καλύτερος ο συγχρονισμός εμβρύων-ενδομητρίου, αφού φυσιολογικά τα έμβρυα εμφυτεύονται στο ενδομήτριο την 6η-7η μέρα της ζωής τους.
Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα είναι η μείωση των πολυδύμων κυήσεων, μια και 1 ή 2 βλαστοκύστεις μόνο μεταφέρονται.
Δεν πρέπει να ξεχνάμε επίσης ότι η Louise Brown, το πρώτο παιδί μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, γεννήθηκε μετά από εμβρυομεταφορά βλαστοκύστης.
Η εμβρυομεταφορά βλαστοκύστεων δεν αποτελεί την καλύτερη επιλογή σε όλες τις περιπτώσεις, μια και μόνο 30-50% των εμβρύων φτάνουν σε αυτό το στάδιο. Οπότε ένα ζευγάρι με λίγα έμβρυα πρέπει να αναρωτηθεί αν θέλει να πάρει αυτό το ρίσκο, μια και πιθανόν τα έμβρυα που δεν προχώρησαν σε βλαστοκύστεις στο εργαστήριο, να προχωρούσαν φυσιολογικά στο ενδομήτριο περιβάλλον.
Η επιλογή του ιδανικού σταδίου εμβρυομεταφοράς είναι ένα θέμα που πρέπει να αντιμετωπίζεται απόλυτα εξατομικευμένα, μετά από συζήτηση με το ζευγάρι.