ΠΡΟΕΜΦΥΤΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ PGD

Η Προεμφυτευτική Διάγνωση (PGD) επιτρέπει τη μεταφορά στην μητέρα εμβρύων που είναι υγιή για συγκεκριμένη γενετική  νόσο.  Κατά την διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης, στο διάστημα μεταξύ ωοληψία και εμβρυομεταφοράς, γίνεται η ταυτοποίηση των παθολογικών εμβρύων, γίνεται εμβρυομεταφορά των φυσιολογικών  και η εγκυμοσύνη μπορεί να αρχίσει χωρίς την ανησυχία για πιθανή διακοπή της κύησης μετά από  βεβαρημένη διάγνωση.

Πώς ξεκίνησε η προεμφυτευτική διάγνωση;

H ιδέα της προεμφυτευτικής διάγνωσης έχει προταθεί αρχικά από τον Robert Edwards,  ο οποίος το 1968  δημοσίευσε την  προεμφυτευτική διάγνωση φύλου σε κουνέλι.

Περίπου είκοσι χρόνια αργότερα, μετά από πολλές βελτιώσεις των μεθόδων για γονιμοποίηση in vitro (IVF) στον άνθρωπο και την ανάπτυξη κατάλληλων τεχνικών μοριακής βιολογίας και ειδικά της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης, καταφέραμε το ίδιο στον άνθρωπο, στο νοσοκομείο Hammersmith, στο Λονδίνο το 1990. Η πρώτη εγκυμοσύνη στον  άνθρωπο  ήταν αποτέλεσμα της μεταφοράς θήλεων εμβρύων σε γυναίκα που βρίσκονταν σε υψηλό κίνδυνο μετάδοσης φυλοσύνδετης γενετικής νόσου. Το αποτέλεσμα ήταν η γέννηση δύο υγιέστατων κοριτσιών.

Στη φωτογραφία (που τραβήχτηκε το καλοκαίρι του 1990 στο Λονδίνο στο Hammersmith Hospital) κρατάω στην αγκαλιά μου τη Danielle και τη Natalie, τα πρώτα μωρά στον κόσμο που γεννήθηκαν υγιέστατα χάρη στην πρωτοπόρο μέθοδο της προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης PGD.

Η προεμφυτευτική διάγνωση σήμερα.

Η προεμφυτευτική διάγνωση (PGD) γίνεται μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση. Η διαδικασία συμπεριλαμβάνει διέγερση των ωοθηκών,  τα οποία στη συνέχεια γονιμοποιούνται με ICSI . Η βιοψία  γίνεται στο στάδιο του πολικού σωματίου, των 8 κυττάρων ή στο στάδιο της βλαστοκύστης. Επιλέγονται και τοποθετούνται στη μήτρα μόνο τα έμβρυα που είναι ελεύθερα της συγκεκριμένης γενετικής νόσου.

Η ανάλυση μόνο ενός κυττάρου, ή 10-15 κυττάρων στην περίπτωση της βλαστοκύστης, δεν έχει την ίδια αξιοπιστία αποτελέσματος όπως όταν γίνεται προγεννητικός έλεγχος στο α΄ ή το β΄ τρίμηνο της κύησης. Το ποσοστό λάθους της προεμφυτευτικής διάγνωσης, μετά από πολλές μελέτες, φαίνεται ότι είναι περίπου 2-10% και αυτό οφείλεται στην αξιοπιστία των τεχνικών και στον μωσαϊκισμό  των εμβρύων.

Η προεμφυτευτική διάγνωση έχει βοηθήσει χιλιάδες οικογένειες στον κόσμο να γεννήσουν ένα υγιές παιδί.

Ποια η διαφορά της Προεμφυτευτικής Γενετικής Διάγνωσης (PGD) και      το  Προεμφυτευτικού Γενετικού Screening (PGS);

Η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση γίνεται σε περίπτωση που έχει ταυτοποιηθεί η γενετική ασθένεια και  η συγκεκριμένη μετάλλαξη που ενοχοποιείται.  Διαχωρίζει τα φυσιολογικά από τα παθολογικά έμβρυα.  Ο στόχος είναι να γεννηθεί ένα παιδί χωρίς γενετική νόσο.  Είναι μία τεχνική που έχει την έγκριση της ESHRE, της HFEA, της Αμερικάνικης Εταιρείας Γονιμότητας, και όλων των φορέων που ασχολούνται με την εξωσωματική γονιμοποίηση.  Η προεμφυτευτική διάγνωση (PGD) είναι μία εναλλακτική λύση στον Προγεννητικό Έλεγχο.

Η Προεμφυτευτική Διάγνωση με Screening (PGS) έχει σαν στόχο να αυξήσει τα ποσοστά κύησης, να μειώσει τις αυτόματες αποβολές και να εξηγήσει ή επιλύσει την ανεξήγητη υπογονιμότητα.  Η θεωρία της PGS είναι ότι εάν μεταφέρουμε στην μητέρα ένα έμβρυο ευπλοϊδικό, τότε υπάρχουν πολύ περισσότερες πιθανότητες η γυναίκα να μείνει έγκυος και να μην έχει κίνδυνο αποβολής λόγω ανωμαλιών.  Ο στόχος είναι να αυξηθεί το ποσοστό κύησης σε γυναίκες με αυξημένη αναπαραγωγική  ηλικία,  και να μειωθεί το ποσοστό αποβολών.

Η θεωρία από την πράξη όμως διαφέρουν πολύ.  Από το 1993 που ξεκίνησε να εφαρμόζεται η τεχνική PGS, δημοσιεύτηκαν αποτελέσματα και μονάδες IVF έδειξαν ότι αυξάνεται το ποσοστό κύησης, ειδικά σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας.  Εργασίες που δημοσιεύτηκαν όμως αργότερα και μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδα ελέγχου (RCTs) έδειξαν ότι η Προεμφυτευτική Διάγνωση με Screening (PGS) όχι μόνο δεν αυξάνει τα ποσοστά κύησης σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας αλλά μπορεί και να τα μειώσει.  Λαμβάνοντας υπόψη τις μελέτες αυτές η ESHRE ,  εξέδωσε οδηγία το 2010 όπου τονίζει ότι το PGS δεν συνίσταται για την  αύξηση των ποσοστών εγκυμοσύνης σε γυναίκες μεγαλύτερης αναπαραγωγικής ηλικίας.

Ο λόγος που θεωρούμε ότι η πρώτη εφαρμογή της PGS δεν βοήθησε τους ασθενείς, είναι πιθανά 1) το ότι η τεχνική   FISH έχει πολλά τεχνικά προβλήματα, με ψευδή θετικά και ψευδή αρνητικά αποτελέσματα  και 2) θεωρήθηκε  ότι  το  στάδιο των  8  κυττάρων δεν  ήταν  το  ιδανικό  για  τη  βιοψία, μια  και  υπάρχει  μωσαϊκισμός στα έμβρυα.  Ένα έμβρυο όμως μη διαγνωσμένο λόγω  προβλημάτων  με  το FISH   δεν θα μεταφερόταν στην μήτρα μειώνοντας τα ποσοστά κύησης (ενώ αν είχε γίνει απλή εξωσωματική, ίσως να είχε δώσει φυσιολογική εγκυμοσύνη).

Γνωρίζουμε ότι ένα μεγάλο ποσοστό εμβρύων έχει  μωσαϊκισμό και στο στάδιο των 8 κυττάρων και της βλαστοκύστης.  Πρόσφατο άρθρο στο  New England Journal of Medicine ανακοίνωσε  την γέννηση  υγειών βρεφών μετά από  εμβρυομεταφορά μωσαϊκών βλαστοκύστεων. Αυτό που δεν γνωρίζουμε είναι το εξής: πότε ο μωσαϊκισμός είναι ένα πρόβλημα το οποίο οδηγεί σε ένα παθολογικό έμβρυο, μια και τα κύτταρά του θα έχουν διαφορετική γενετική σύσταση και πότε ο μωσαϊκισμός είναι μία φυσιολογική κατάσταση, που θα διορθωθεί στην πορεία ανάπτυξης του εμβρύου και δεν θα αποτελέσει κανένα πρόβλημα.  Εάν ισχύει το δεύτερο, με την εφαρμογή της PGS ουσιαστικά αποκλείουμε από την εμβρυομεταφορά έμβρυα τα οποία ίσως να έδιναν μία φυσιολογική κύηση στο μέλλον, μειώνοντας και όχι αυξάνοντας τις πιθανότητες εγκυμοσύνης των ασθενών.

Και το ερώτημα είναι, εάν μετά από PGS μεταφέρουμε τα «παθολογικά» έμβρυα και το αποτέλεσμα είναι η  γέννηση φυσιολογικών βρεφών, ποιος ο σκοπός της διάγνωσης;

Για την ώρα περιμένουμε τα αποτελέσματα μεγάλων κλινικών μελετών για να δούμε εάν η μέθοδος PGS μπορεί να βοηθήσει τα ζευγάρια και να αυξήσει τα ποσοστά κύησης.  Μέχρι τότε, ακολουθώντας τις οδηγίες της ESHRE, η μέθοδος  PGS πρέπει να προσφέρεται στα ζευγάρια ως μια πειραματική ακόμα τεχνική για την αύξηση των ποσοστών  κύησης  εκτός από τις περιπτώσεις συγκεκριμένη κληρονομούμενη χρωμοσωμική ανωμαλία.

Αυτή την στιγμή υπάρχουν έρευνες σε εξέλιξη σχετικά με την χρήση Sequencing NGS (next Generation Sequencing) της επόμενης γενιάς και βιοψία σε διαφορετικά στάδια του εμβρύου (8 κύτταρα, βλαστοκύστη και πολικών σωματίων).  Περιμένουμε τα αποτελέσματα για να δούμε εάν το PGS μπορεί να βοηθήσει ουσιαστικά τους ασθενείς μας.

Ενώ το PGD είναι μία έγκυρη και καταξιωμένη τεχνική  προσωπικά διατηρώ έντονες επιφυλάξεις για την γρήγορη χρήση της μεθόδου  PGS σε ασθενείς πριν δείξουν οι έρευνες σαφή βελτίωση των αποτελεσμάτων.

References

Handyside, A.H., Kontogianni, E.H., Hardy, K. and Winston, R.M.L. (1990). Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature, 344, pp 768-770.

http://www.nature.com/nature/journal/v344/n6268/abs/344768a0.html

Verlinsky, Y., Handyside, A.H., Edwards, R., Kulliev, A., Liedaers, I., Coonen, E., Plachot, S., Strom, C., Braude, P., Van Streirtenheim, A., Monk, M., Harper, J., Kontogianni, E.H. & Wilton, L. (1994). Preimplantation Genetic diagnosis of genetic and chromosomal disorders. J. Ass. Repr. Genet., Vol. 11, pp 236-243.

Dadouh, E.M., Balayla, J., Garcia-Velasco, J.A., 2015. Impact of blastocyst biopsy and comprehensive chromosome screening technology on preimplantation genetic screening: a systematic review of randomized controlled trials. Reprod. Biomed. Online 30, 281–289.

Greco, E., Minasi, M., Fiorentino, F., 2015. Healthy babies after intrauterine transfer of mosaic aneuploidy blastocysts. N. Engl. J.Med. 373, 2089–2090.

Scott, R.T., Jr., Galiano, D., 2016. The challenge of embryonic mosaicismin preimplantation genetic  screening. Fertil. Steril.doi:10.1016/j.fertnstert.2016.01.007; (in press).

Το άρθρο μου δημοσιεύθηκε αρχικά στο http://ivfnetwork.gr